निम्न माध्यमिक तहका शिक्षकको लागि     
माध्यमिक तहका शिक्षकको लागि     
प्राथमिक तहका शिक्षकको लागि

कार्य सम्पादन मूल्याङ्कन फाराम पेश गरेको विद्यालय :

दर्ता नं :

दर्ता मिति (BS) :

शिक्षक / प्रधानाध्यापकको पद छनौट :
शिक्षक      प्रधानाध्यापक

नाम, थर :

सङ्केत नं. :

तह :

श्रेणी :
प्रथम      द्वितीय      तृतीय

हाल कार्यरत विद्यालयको नाम ठेगाना :

मूल्याङ्कन अवधि :

देखि (BS) :

सम्म (BS) :

(क) अध्यापन गरेको तह :

(ख) अध्यापन गरेको कक्षा :

(ग) अध्यापन गरेको विषय :

(घ) आधार लिइएको परीक्षा :
(१) कक्षा ३ को उपलब्धि परीक्षा
(२) कक्षा ५ को उपलब्धि परीक्षा
(३) कक्षा ८ को आधारभूत तह उत्तीर्ण परीक्षा
(४) कक्षा १० को माध्यमिक शिक्षा परीक्षा
(५) कक्षा ११/१२ को माध्यमिक शिक्षा उत्तीर्ण परीक्षा
(६) अपाङ्गता भएका विद्यार्थीको परीक्षा
(७) अन्य

(ङ) सम्बन्धित विषयको परीक्षामा विद्यार्थीहरूले प्राप्त गरेको औसत अङ्क :

(च) अध्यापन गरेको विषयको कक्षागत औसत उत्तीर्ण प्रतिशत (%) :

सम्बन्धित विषयको भौगोलिक एकाइको औसत उत्तीर्ण प्रतिशत (%) :

(कक्षागत औसत उत्तीर्ण प्रतिशत / भौगोलिक एकाइको औसत उत्तीर्ण प्रतिशत) × ३ = शिक्षकले प्राप्त गरेको अङ्क :

दस्तखत मिति (BS) :

(क) अनुसन्धान गरिएको विषयको संक्षिप्त व्यहोरा :

(ख) अनुसन्धानबाट प्राप्त निष्कर्षको संक्षिप्त व्यहोरा :

(ग) संलग्न गरिएको प्रतिवेदनको पृष्ठ सङ्ख्या :

(घ) शिक्षकले प्राप्त गरेको अङ्क :

शिक्षकले प्राप्त गरेको अङ्क :

नाम थर :

पद :

सङ्केत नं. :

मिति (BS) :

नाम थर :

पद :

सङ्केत नं. :

मिति (BS) :

१) सुपरिवेक्षकको नाम :

२) पद :

३) सङ्केत नं. :

५) मिति (BS) :